門診、住院申請(qǐng)

一、門診選定點(diǎn)申請(qǐng)

1、《工傷認(rèn)定決定書》（原+復(fù)）

2、《徐州市工傷職工門診選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)表》

3、病歷（原+復(fù)）

二、舊傷復(fù)發(fā)住院治療申請(qǐng)

1、《工傷認(rèn)定決定書》（原+復(fù)）

2、病歷及各項(xiàng)檢查報(bào)告（原+復(fù)）

3、《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)申請(qǐng)表》（原件）

三、轉(zhuǎn)市外醫(yī)院

1、《工傷職工轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》

2、《工傷認(rèn)定決定書》（原+復(fù)）

3、病歷及各項(xiàng)檢查報(bào)告（原+復(fù)）

四、配置輔助器具

1、《輔助器具配置申請(qǐng)表》

2、《工傷認(rèn)定決定書》（原+復(fù)）

3、《徐州市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》（原+復(fù)）

五、醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷

1、門診

①工傷認(rèn)定書（原+復(fù)）；

②發(fā)票（原件）；

③病歷（原+復(fù)）；

④配藥清單（原件）；

⑤檢查化驗(yàn)報(bào)告（原+復(fù)）；

2、住院

①《工傷認(rèn)定決定書》（原+復(fù)）；

②發(fā)票（原）；

③住院費(fèi)用明細(xì)結(jié)算匯總清單（原，蓋章）；

 

 

 

④出院記錄或出院小結(jié)（原+復(fù)，蓋章）；

⑤手術(shù)記錄（復(fù)，蓋章）；

⑥材料應(yīng)用證明（復(fù)，蓋章）；

⑦臨床醫(yī)囑（復(fù)，蓋章）；

傷殘待遇申領(lǐng)

（一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)申請(qǐng)）

1、《傷殘待遇核定表》（一式三份）；

2、《工傷認(rèn)定決定書》（原+復(fù)）；

3、《徐州市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》（原+復(fù)）。

死亡待遇申領(lǐng)

（喪葬補(bǔ)助費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金申請(qǐng)）

1、《一次性工亡、喪葬補(bǔ)助金核定表》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核定表》（一式三份）；

2、《工傷認(rèn)定決定書》（原+復(fù)）；

3、職工死亡證明或火化證（原+復(fù)）；

4、工亡職工月供養(yǎng)親屬關(guān)系證明（如戶口薄、結(jié)婚證、職工檔案等其一）（原+復(fù)）；

5、供養(yǎng)親屬身份證或戶口薄（原+復(fù)）；

6、供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的，需提供《勞動(dòng)能力鑒定通知書》（原+復(fù)）。

一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申領(lǐng)

1、《傷殘待遇核定表》（一式三份）；

2、工傷職工身份證（原+復(fù)）；

3、解除（終止）勞動(dòng)合同文件（職工提出解除，另提供辭職申請(qǐng)書）（原+復(fù)）；

4、社保機(jī)構(gòu)的減員審批表（原+復(fù)）；

5、就業(yè)失業(yè)登記證（原+復(fù)）；

6、用人單位已支付一次性就業(yè)補(bǔ)助金有效憑證或有效票據(jù)（原+復(fù)）。

1、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：徐州市一院、二院、三院、四院、九七醫(yī)院、中醫(yī)院、礦總院、東方人民醫(yī)院、南湖精神病院、礦一院、礦二院、利國(guó)醫(yī)院、鐵路醫(yī)院、老年病院、賈汪人民醫(yī)院、龐莊礦醫(yī)院、旗山礦醫(yī)院、張雙樓礦醫(yī)院、三河尖礦醫(yī)院、張集礦醫(yī)院、韓橋礦醫(yī)院、垞城礦醫(yī)院、權(quán)臺(tái)礦醫(yī)院、夾河礦醫(yī)院、礦山醫(yī)院、仁慈醫(yī)院、強(qiáng)華醫(yī)院。 2、假肢定點(diǎn)配置機(jī)構(gòu)：優(yōu)邦假肢公司、德林義肢康復(fù)器材公司、奧宇假肢公司、博爾特假肢公司、康博假肢公司。 3、矯形器定點(diǎn)配置機(jī)構(gòu)：奧宇假肢公司、康博假肢公司。