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工傷保險待遇申領(lǐng)指南

徐州市醫(yī)療保險基金管理中心 2014年5月

n 一、文件依據(jù)

n1、《工傷保險條例》（國務(wù)院令第586號）；

n2、江蘇省實施《工傷保險條例》辦法（江蘇省人民政府令第29

號）；

n3、《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)工傷保險經(jīng)辦規(guī)程的通知

的通知》（蘇人社函[2012]204號）；

n4、《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》（勞動保障部令第18

號）；

n5、關(guān)于實施《工傷保險條例》的若干問題的處理意見（徐勞社

險[2006]4號）。

n6、《關(guān)于規(guī)范徐州市工傷保險輔助器具配置工作的通知》（徐人

社發(fā)[2013]332號）。

n7、關(guān)于印發(fā)《徐州市工傷康復(fù)管理試行辦法》的通知（徐人社

[2012]378號）。

n二、待遇申領(lǐng)條件

n1、已納入徐州市工傷保險基金管理、單位按時足額繳納工傷保險費、

單位在規(guī)定時間內(nèi)申報工傷并已通過徐州市人社局工傷認(rèn)定。傷殘待遇

需經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為一級至十級傷殘的工傷職工。

n2、經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)可以配置輔助器具的工傷職工。

n三、申請需提交材料（工傷醫(yī)療費）

n1、門診、住院申請。

（1）門診選定點：

①《工傷認(rèn)定決定書》（原件、復(fù)印件）；

②《徐州市工傷職工門診選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)表》;

③ 近期病史資料。

（2）舊傷復(fù)發(fā)住院治療申請：

① 《工傷認(rèn)定決定書》（原件、復(fù)印件）；

② 病歷及相關(guān)檢查報告（原件、復(fù)印件）；

③《徐州市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》（原件）。

n三、申請需提交材料（工傷醫(yī)療費）

n2、醫(yī)院結(jié)算。

《徐州市工傷職工醫(yī)療費用申報表》

n(1)門診結(jié)算：

《徐州市工傷職工門診醫(yī)療費用申報明細(xì)單》。

n(2)住院結(jié)算：

①《徐州市工傷職工住院費用申報明細(xì)單》；

② 住院費用明細(xì)結(jié)算匯總清單（原件，蓋章）；

③ 出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，蓋章）；

④ 手術(shù)記錄（原件、復(fù)印件，蓋章）；

⑤ 材料應(yīng)用證明（原件、復(fù)印件，蓋章）；

⑥ 臨床醫(yī)囑（原件、復(fù)印件，蓋章）。

n三、申請需提交材料（工傷醫(yī)療費）

n3、零星報銷

（1）門診：

① 工傷認(rèn)定書（原件、復(fù)印件）；

② 發(fā)票（原件）；

③ 病歷（原件、復(fù)印件）；

④ 配藥清單（原件）；

⑤ 檢查化驗報告（原件、復(fù)印件）；

⑥ 工傷保險門診醫(yī)療費用粘貼單。

n三、申請需提交材料（工傷醫(yī)療費）

n3、零星報銷

（2）住院：

① 《工傷認(rèn)定決定書》（原件、復(fù)印件）；

② 發(fā)票（原件）；

③ 住院費用明細(xì)結(jié)算匯總清單（原件，蓋章）；

④ 出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，蓋章）；

⑤ 手術(shù)記錄（復(fù)印件，蓋章）；

⑥ 材料應(yīng)用證明（復(fù)印件，蓋章）；

⑦ 臨床醫(yī)囑（復(fù)印件，蓋章）；

⑧ 工傷保險住院醫(yī)療費用粘貼單。

n三、申請需提交材料（工亡待遇）

n1、工亡

（1）《徐州市職工工傷（亡）保險待遇審批表》；

（2）《工傷認(rèn)定書》（原件、復(fù)印件）；

（3）職工死亡證明或火化證（原件、復(fù)印件）。

n2、供養(yǎng)

（1）工亡職工月供養(yǎng)親屬關(guān)系證明（原件、復(fù)印件）；

（2）供養(yǎng)親屬身份證或戶口簿（原件、復(fù)印件）；

（3）供養(yǎng)親屬無生活來源證明（原件）；

（4）供養(yǎng)親屬完全喪失勞動能力的需提供《勞動能力鑒定通知書》（原件、復(fù)印件）。

n三、申請需提交材料

（一次性傷殘補助、傷殘津貼、護(hù)理費待遇）

n 1、工傷認(rèn)定決定書（原件、復(fù)印件）；

n 2、勞動能力鑒定結(jié)論（原件、復(fù)印件）；

n 3、《工傷保險待遇審批表》；

n 4、身份證（原件、復(fù)印件）。

n三、申請需提交材料（一次性醫(yī)療補助金待遇）

1、《傷殘待遇核定表》；

2、解除合同文件。如工傷職工向用人單位提出解除（終

止）勞動關(guān)系的，還應(yīng)提供職工本人辭職申請書（原件、復(fù)印

件）；

3、社會保險征繳機(jī)構(gòu)出具的減員審批表（原件、復(fù)印

件）；

4、工傷職工解除（終止）勞動合同備案表（原件、復(fù)印

件）；

5、用人單位已支付工傷職工解除（終止）勞動關(guān)系時一

次性就業(yè)補助金的有效憑證或有效票據(jù)（原件、復(fù)印件）；

6、身份證（原件、復(fù)印件）。

n三、申請需提交材料（市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批）

1、《徐州市工傷職工轉(zhuǎn)院申請表》；

2、《認(rèn)定工傷決定書》（原件）；

3、近期病史資料。

n三、申請需提交材料（輔助器具配置審批）

1、《工傷職工輔助器具配置申請表》；

2、認(rèn)定工傷決定書（原件、復(fù)印件）；

3、徐州市勞動能力鑒定結(jié)論通知書（原件、復(fù)印件）；

4、工傷職工身份證（原件、復(fù)印件）或代辦人雙方身份證（原件、

復(fù)印件）。

n四、辦理流程（工傷醫(yī)療費用）

n（一）受理：每月5日后工作日內(nèi)市醫(yī)保中心服務(wù)大廳隨時受

理參保單位、個人、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報送的工傷醫(yī)療費用，受理

后如所需提供材料不齊全，工作人員當(dāng)場退回并告知需補齊內(nèi)

容。

n（二）審核：由工傷生育科工作人員對工傷醫(yī)療費用按照政

策規(guī)定進(jìn)行初、復(fù)審。

n（三）結(jié)算：每月25日將當(dāng)月審核后的醫(yī)療費用進(jìn)行核定，

打印支付單（一式兩份），一份交于單位或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)留

存，一份交于財務(wù)審計科進(jìn)行費用支付。

n（四）支付：次月5日后將報銷醫(yī)療費用支付到定點醫(yī)療機(jī)

構(gòu)、單位或申請人提供的開戶賬號、銀行卡或郵政儲蓄本里。

n四、辦理流程（工傷醫(yī)療費用）

n★注：

（一）市內(nèi)結(jié)算。

n1、工傷職工取得《工傷認(rèn)定決定書》后需要首次報銷門

診、住院醫(yī)療費用的，用人單位按零星報銷程序向市醫(yī)保

中心服務(wù)大廳提供所需材料，工作人員核對并錄入工傷職

工信息后進(jìn)行費用審核受理。

n2、工傷職工取得《工傷認(rèn)定決定書》后需要門診治療的

先到市醫(yī)保中心工傷生育科審批后，選擇一家工定點醫(yī)療

機(jī)構(gòu)，再進(jìn)行門診治療；舊傷復(fù)發(fā)需要住院治療的，用人

單位應(yīng)向市醫(yī)保中心工傷生育科申請備案后進(jìn)行入院治

療。

n3、工傷職工持醫(yī)�？ǎㄉ鐣Ｕ峡ǎ�、《工傷認(rèn)定決定

書》和工傷病歷至所選定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

通過刷卡讀取并核對工傷職工信息后，對其進(jìn)行相應(yīng)門診

或住院治療，發(fā)生的門診或住院醫(yī)療費用實時上傳至市醫(yī)

保中心。

n4、市醫(yī)保中心工傷生育科按月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費用

結(jié)算。

n四、辦理流程（工傷醫(yī)療費用）

n★注：

（二）零星報銷

n 在《工傷認(rèn)定書》下發(fā)之前發(fā)生的醫(yī)療費用以及轉(zhuǎn)

外、異地就醫(yī)等工傷人員在定點或非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、

住院發(fā)生的工傷醫(yī)療費用，單位或參保人員先行墊付，按

照零星報銷程序到市醫(yī)保中心服務(wù)大廳進(jìn)行費用報銷申

報。

n四、辦理流程（一次性傷殘補助、傷殘津貼、護(hù)理

費、工亡、一次性醫(yī)療補助金待遇申領(lǐng)）

n（一）受理：每月5日后工作日內(nèi)市醫(yī)保中心服務(wù)大

廳隨時受理單位報送《傷殘待遇核定表》或《一次性

工亡、喪葬補助金核定表》及相關(guān)材料，受理后如所

需提供證件材料不全工作人員當(dāng)場退回并告知需補齊

內(nèi)容。受理當(dāng)日即將基礎(chǔ)信息錄入系統(tǒng)。

n（二）審核：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷生育科工作人

員對該職工相關(guān)待遇進(jìn)行初復(fù)審核定。

n（三）結(jié)算：每月25日將當(dāng)月審核后的醫(yī)療費用進(jìn)

行核定，打印支付單（一式兩份），一份交于單位或

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存，一份交于財務(wù)審計科進(jìn)行費用支

付。

n（四）支付：次月5至25日內(nèi)將工傷待遇支付到單位

或申請人提供的開戶賬號、銀行卡（存折）或郵政儲

蓄本里。

n四、辦理流程（市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)備案）

n受理：市醫(yī)保中心工傷生育科工作日內(nèi)隨時受理

單位報送的《徐州市工傷職工市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請

表》或《徐州市工傷保險異地就醫(yī)人員登記表》

及相關(guān)材料，受理后當(dāng)場辦理。如所需提供證件

材料不全工作人員當(dāng)場退回并告知需補齊內(nèi)容。

n四、辦理流程

（舊傷復(fù)發(fā)住院治療、康復(fù)申請備案）

n（一）審核：市醫(yī)保中心工傷生育科工作日內(nèi)隨

時對單位報送的《徐州市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療

申請表》或《徐州市工傷職工康復(fù)申請表》及相

關(guān)材料進(jìn)行審核，如符合住院標(biāo)準(zhǔn)，即簽署意

見。如所需提供證件材料不全工作人員當(dāng)場退回

并告知需補齊內(nèi)容。

n（二）受理：市醫(yī)保中心服務(wù)大廳工作人員根據(jù)

簽署意見，將工傷人員基本信息錄入機(jī)內(nèi)，數(shù)據(jù)

上傳至選定的工傷定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。工傷人員持醫(yī)

�？ǎㄉ鐣Ｕ峡ǎ┘纯傻剿x定的工傷定點醫(yī)

療機(jī)構(gòu)就診。

n四、辦理流程（輔助器具配置備案）

n受理：市醫(yī)保中心工傷生育科工作日內(nèi)隨時受理

單位報送的《徐州市工傷職工輔助器具配置（更

換）申請表》及相關(guān)材料，對其所要配置的輔助

器具價格、類型進(jìn)行初步了解、評估，當(dāng)場辦

理。如所需提供證件材料不全工作人員當(dāng)場退回

并告知需補齊內(nèi)容。

n五、徐州市工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

n （一）、工傷保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

徐州市一院、二院、三院、四院

九七醫(yī)院、中醫(yī)院、礦總院、

東方人民醫(yī)院、南湖精神病院、

礦一院、礦二院、利國醫(yī)院、

鐵路醫(yī)院、老年病院、

賈汪人民醫(yī)院、龐莊礦醫(yī)院、

旗山礦醫(yī)院、張雙樓礦醫(yī)院、

三河尖礦醫(yī)院、張集礦醫(yī)院、

垞城礦醫(yī)院、權(quán)臺礦醫(yī)院、

夾河礦醫(yī)院、礦山醫(yī)院、

仁慈醫(yī)院、強(qiáng)華醫(yī)院、瑞博醫(yī)院。

n （二）、輔助器具配置定點機(jī)構(gòu)

1、假肢定點配置機(jī)構(gòu)：

優(yōu)邦假肢公司、

德林義肢康復(fù)器材公司、

奧宇假肢公司、

博爾特假肢公司、康博假肢公司；

2、矯形器定點配置機(jī)構(gòu)：

奧宇假肢公司、康博假肢公司、

中潤康復(fù)器材有限公司；

3、生活類輔助器具定點配置機(jī)構(gòu)：

中潤康復(fù)器材有限公司；

4、其他類輔助器具定點配置機(jī)構(gòu)：

九七醫(yī)院、口腔醫(yī)院。

傷殘待遇標(biāo)準(zhǔn)
級別	一次性傷殘補助		傷殘津貼
一級	本人工資×（指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資）	27個月	本人工資 ×	90%
二級		25個月		85%
三級		23個月		80%
四級		21個月		75%
五級		18個月		70%
六級		16個月		60%
七級		13個月
八級		11個月
九級		9個月
十級		7個月

護(hù)理費
部分護(hù)理	大部分護(hù)理	完全護(hù)理
社平工資×30%	社平工資×40%	社平工資×50%

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